Objetivos del tratamiento en tabaquismo

Toda adicción es un trastorno conductual : para su tratamiento se requiere modificar la conducta. Más que controlar el consumo directamente, se requiere dotar a la persona de una capacidad de control suficiente sobre las situa­ciones y deci­siones que, conscien­te o automá­tica­mente, le conducen al consumo. Este proceso no se consigue en días ni en semanas; requiere tiempo.

Muchas personas consiguen este cambio de conducta (dejar de fumar) sin necesidad de ayuda profesional. Otros, en cambio, necesitan para este proceso ayuda inespecífica y les son útiles consejos generales y patrones estándar de tratamientos farmacológicos. Por último, otras personas necesitan una ayuda más específica para lograr el cambio conductual.

Para conseguir este cambio, en el tratamiento del tabaquismo se dispone de recursos inespecíficos y específicos. Recursos inespecíficos aquellos que aumentan las probabilidades de que se de el cambio de conducta sin entrenar al sujeto en una habilidad particular. Por el contrario, recursos específicos son los que ayudan al paciente a enfrentarse o abordar unas circunstancias concretas.

Entre los recursos inespecíficos más utilizados en el tratamiento del tabaquismo se encuentran: 1) aumento de la motivación; 2) aumento del apoyo social; 3) paliación de la sintomatología de abstinencia; y 4) tratamiento farmacológico, sea con TSN o con bupropión.

El objetivo primordial de utilizar recursos específicos es individualizar el tratamiento, lo que en un trastorno adictivo –con toda la historia personal que subyace- es especialmente relevante. Por ello, en el tratamiento de cualquier fumador que presente dificultades para dejarlo por sí mismo, es necesario:

•  Conocer, reconocer y ser capaz de afrontar los estímulos que, a lo largo de los años, se han ido asociando a la conducta de fumar; no hay una forma unívoca de enfrentarse a un estímulo: haciendo uso de su bagaje personal cada uno debe desarrollar aquellas estrategias que le sean más convenientes.

•  Conocer qué aporta la conducta de fumar a cada persona concreta y decidir cuáles son las mejores maneras posibles de sustituir esos “beneficios”. Así, quien usa el tabaco como herramienta de afrontamiento de estados de ánimo negativos, debe desarrollar mecanismos alternativos para enfrentarse a los mismos, ya que éstos no van a desaparecer sólo por dejar de fumar; por el mismo motivo si la nicotina se utiliza para paliar determinados déficits cognitivos, afectivos o de relación, se debe intentar encontrar sustitutivos químicos o ambientales adecuados.

•  Valorar adecuadamente las dificultades que pueden encontrarse en el proceso de cambio, dificultades –psicológicas o culturales- que pueden variar la percepción de perjuicios y beneficios, afectando indirectamente a la motivación del sujeto.

Por definición, los recursos inespecíficos pueden ser similarmente útiles en varones y en mujeres, aunque ello no implique que no existan diferencias: cada persona es muy diferente a la hora de ser motivada, la influencia y calidad de sus posibles apoyos puede ser muy distinta, y los efectos de una misma dosis de un fármaco pueden ser también variables. Por ello, los recursos inespecíficos deben ser individualizados.

Como varones y mujeres presentan diferentes patrones de estímulos asociados a la conducta de fumar y diferente valoración de las posibles consecuencias de la abstinencia, la aplicación de recursos específicos –fundamentalmente, por realizar una individualización del tratamiento- se presta a la mejora de las tasas de abstinencia.

Distinta fucionalidad de la conducta

Como se ha señalado anteriormente, en todos los estudios realizados hasta el momento se encuentra que, en las mujeres el primer motivo para fumar es la reducción del afecto negativo, mientras que en los varones –aunque importante- este es un factor más entre otros. Esto puede deberse a que las mujeres son más propensas a padecer y/o a referir estados de ánimo negativos. Hay quien atribuye a este factor los peores resultados en las tasas de cesación tabáquica que se observan en los diversos ensayos clínicos. No obstante, también podría deberse a otros factores - no siempre tenidos en cuenta- como derivación a otras formas de consumo, diferencias en nivel socio-económico y que las mujeres que hace 25-30 años fumaban, probablemente eran una muestra menos normalizada que la de varones que lo hacían.

También podría venir explicado parcialmente por la mayor sintomatología de abstinencia que presenta las mujeres en algunos estudios, en los que, además, existe una cierta correlación entre los síntomas de tensión premenstrual y los de abstinencia nicotínica; de hecho, la sintomatología de ambos es bastante solapable: ansiedad, irritabilidad, depresión, disminución de la concentración, problemas de sueño, cambio de peso,…

Fumar asociado a estado de ánimo negativo es lo que en el test de Russell se denomina fumar por sedación . Dado que las mujeres fuman más frecuentemente por sedación que los varones, en el tratamiento del tabaquismo femenino es con frecuencia imprescindible abordar este aspecto. El test de Russell y su ampliación el RAM sobre estímulos asociados al consumo, el test de Bauer y Lichtenstein sobre percepción de dificultad de control, el test de estrés percibido, y cualquier test psiquiátrico, bien sea de screening (Goldberg, BDI) o de diagnóstico (Hamilton, STAI), así como –de manera muy importante- los datos derivados de la historia clínica, sirven para determinar la relativa importancia de este factor y las diversas estrategias que se han de tener en cuenta a la hora de abordarlo.

Valoración diferente de las consecuencias

Las consecuencias de dejar de fumar pueden ser muy distintas en diferentes colectivos laborales: mientras que en algunos puede ser bien visto, en otros puede implicar la pérdida de un símbolo muy importante de identificación grupal. Esto hace que a éstos últimos -en “igualdad de condiciones”- dejar de fumar les sea más costoso. Por ello, en control de tabaquismo es importante conseguir que la conducta de fumar no sea símbolo de pertenencia a ningún grupo o estatus.

De manera similar, las consecuencias derivadas de un posible incremento en el peso corporal son mucho mayores para las mujeres que para los varones, al menos en nuestra sociedad. Hay quien piensa que probablemente éste sea el principal factor responsable de los peores resultados que se encuentran con mujeres en algunos estudios; en su apoyo está que estas diferencias en cesación han mostrado ser específicas según culturas.

Consecuentemente, es relevante en toda mujer, y quizá también en los varones: 1) analizar hasta qué punto el tabaco es utilizado cómo mecanismo de control del apetito o del peso; 2) estudiar qué cantidad de peso se está dispuesta a ganar temporal o definitivamente; 3) intentar reestructurar determinadas ideas desadaptativas al respecto (lo que es lo normal ); 4) desarrollar, si es factible, estilos de vida más saludables, que incluyan más ejercicio y una alimentación más sana.

La preocupación por el incremento de peso no aconseja la utilización de dietas hipocalóricas en el tratamiento del tabaquismo de las mujeres (exceptuando aquellas cuyo trabajo se basa exclusivamente en su figura corporal), ya que reduce significativamente las posibilidades de éxito en la cesación tabáquica. Tampoco se aconseja la utilización de fármacos anorexígenos. La terapia farmacológica utilizada en el tratamiento del tabaquismo disminuye la ganancia de peso mientras que su uso continúa; esto es una ventaja psicológica añadida de estos fármacos.

Utilización de las herramientas farmacológicas

Los diversos metanálisis muestran que las mujeres se benefician del tratamiento farmacológico habitual, tanto de la terapia sustitutiva (TSN) como del bupropión (así como de otras substancias como la nortriptilina y la clonidina). Al igual que en el caso de los varones, prescindir del las herramientas farmacológicas claves (TSN y bupropión), implica disminuir notablemente las posibilidades de éxito del programa que se aplique.

Como ya se ha señalado en el apartado anterior, la utilización de TSN y bupropión ralentiza además la potencial ganancia de peso post-cesación, siendo un beneficio añadido de estos compuestos.

Diversos estudios han señalado que los abordajes del tabaquismo que se basan fundamentalmente en las herramientas farmacológicas habituales podrían ser menos eficaces al respecto, atribuyéndose esta menor eficacia a los fármacos (más a la TSN que al bupropión). Sin embargo, esto no se ha apreciado o corroborado cuando las herramientas farmacológicas eran empleadas dentro del contexto de un programa multicomponente adecuado.

Otra de las líneas de investigación que deben desarrollarse el análisis diferencial de la eficacia de las diversas terapias farmacológicas, cara al establecimiento de pautas y estrategias más eficaces en el tratamiento del tabaquismo en mujeres.