PROBLEMA MULTIDISPLINAR DE SALUD PÚBLICA

El tabaquismo no es primaria ni fundamentalmente un problema médico: es un problema de salud pública. De hecho, el consumo de tabaco constituye el principal problema de salud pública de la mayor parte de los países desarrollados y, si no se consigue cambiar las tendencias, lo va a ser en los países en vías de desarrollo. La OMS considera al tabaquismo, junto con la malaria, una de sus líneas prioritarias de actuación. En los países occidentales es fumadora crónica un 20-40% de la población adulta; gracias a una publicidad espe­cífica y agre­siva, prácticamente las mismas cifras de jóvenes lo son.

Los problemas de salud pública (como los embarazos en adolescentes, los malos tratos familiares o el consumo de sustancias adictivas) presentan indudablemente vertientes o facetas sanitarias, pero no son exclusivamente problemas médicos: son primariamente multidisciplinares. Muy probablemente, la razón fundamental por la que el control del tabaquismo está tan retrasado en España, en comparación con otros países de su entorno, es porque ha sido llevado casi exclusivamente por médicos que presumiblemente carecían de una formación práctica en salud pública.

Una muestra de la multidisciplinaridad del tabaco y del tabaquismo es corroborar el número de Ministerios que se ven afectados por él: al menos, Sanidad y Consumo, Agricultura, Comercio, Trabajo, Economía, Hacienda, Educación e Interior (por droga y por contrabando), estando las competencias diversificadas entre las diversas administraciones Central, Autonómicas y Locales.

¿Por qué el tabaquismo es un problema?. El tabaco presenta dos características que si se dieran aisladas no lo harían especialmente relevante, pero que al darse conjuntamente lo convierten en un grave problema de salud, de salud individual y de salud pública. Estas dos características son que, por una parte, el tabaco es altamente adictivo y que, por otra, el tabaco es altamente tóxico.

La nicotina es el principal ingrediente psicoactivo que buscan los consumidores de tabaco; los cigarrillos y los demás preparados tabáquicos pueden ser considerados como instrumentos para la administración de nicotina. Por otra parte, el humo del tabaco, además de la nicotina, contiene varios miles de productos, algunos de los cuales son altamente tóxicos.

Si fumar fuera poco tóxico, en el fondo sería irrelevante que fuera adictivo o no. Si algo no deteriora sensiblemente la salud y tampoco ocasiona trastornos serios en la personalidad, es relativamente indiferente que cree adicción o no. Todos somos dependientes de algo o de alguien en un sentido amplio, y ello no es especialmente malo. Esto es lo que ocurre con la cafeína (presente en el café, en el té y en las bebidas de cola): casi seguro que es adictiva, pero como no parece ser muy tóxica se considera que no necesita de especial regulación.

De manera similar, si fumar no fuera adictivo, sería relativamente irrelevante que fuera tóxico o no: cada persona podría reducir o eliminar su consumo cuando quisiera, siendo así realmente libre, tanto para fumar como para dejar de hacerlo. En ese contexto sí que tendrían sentido muchas de las argumentaciones que se plantean en las discusiones sobre tabaco, tolerancia y libertad.

Desgraciadamente, fumar es una actividad adictiva con una alta toxicidad. Es una dependencia relativamente fácil de adquirir y bastante difícil de desprenderse de ella, lo que posibilita que se manifieste su gran toxicidad. Actualmente, se sabe que la mitad de los adultos fumadores morirán por enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco. Cualquier otro hábito, afición o tradición con semejantes cifras sería seriamente cuestionado: si la mitad de los usuarios del tren fueran a morir en accidentes ferroviarios, probablemente se haría algo al respecto; y lo mismo ocurriría, por poner otro ejemplo, si la mitad de los consumidores de yogur fueran por ello a enfermar y morir.

II. CONTROL DEL TABAQUISMO: MEDIDAS EFICACES

En el abordaje de los problemas de salud pública desempeñan un papel -tanto o más crucial que los aspectos médicos- la consideración de otros tipos de medidas, como impositivas, legislativas o laborales. Al considerar cuáles son las medidas más eficaces para disminuir la prevalencia de tabaquismo en una población determinada, llama la atención que la primera medida sanitaria –el tratamiento de los fumadores- sólo aparece en cuarto lugar. Las tres primeras son: aumento del precio, restricción de la promoción y restricción del consumo en los lugares de trabajo.

A. AUMENTO DEL PRECIO

El incremento en el precio del tabaco es la medida más eficaz para disminuir la prevalencia del consumo en una población (figura 1). Un informe del Banco Mundial concluye, basándose en experiencias de diversos países, que un incremento de un 10% en el precio reduce el consumo un 4% aproximadamente. Al igual que en otras sustancias adictivas, es sobradamente conocido que una mayor disponibilidad y un menor precio (como elemento que conduce a ello) son factores favorecedores tanto del consumo experimental como del consumo crónico.

Figura 1. Viñeta que ilustra acertadamente la simbiosis entre las diversas medidas de control de tabaquismo

Los fumadores más afectados por un incremento en el precio son aquellos con una dependencia menos instaurada; esto es, aquellos que son consumidores de nicotina sin ser dependientes (o sin serlo en un gran grado) y aquellos que llevan poco tiempo consumiendo. Los jóvenes son, por tanto, quienes más ven reducido su consumo de tabaco al subir los precios. Para hacer más accesible el consumo de tabaco a los jóvenes las compañías tabaqueras han lanzado marcas más baratas (llamadas no casualmente “de iniciación”) y paquetes con menos cigarrillos, a un precio incluso proporcionalmente más asequible.

El incremento en el precio del tabaco se logra habitualmente mediante un aumento de los impuestos correspondientes. España es el país de la Unión Europea con menor carga impositiva sobre tabaco; así pues, en nuestro país se dispone aún de un amplio margen para aplicar medidas impositivas con finalidades de salud pública (figuras 2 y 3). Se calcula que en nuestro país un incremento aproximado del 40% en el precio sería adecuado para desincentivar adecuadamente el consumo juvenil.

Figura 2. Impuestos de tabaco en la Unión Europea

Figura 3. Cartel presente en estancos de algunas ciudades turísticas españolas en el verano de 2002, que muestra cómo en españa el tabaco es más barato

El principal inconveniente técnico para una subida de los impuestos del tabaco es la inclusión de éste en el índice de precios al consumo (IPC), ya que una potencial subida repercutiría en las tasas de inflación, con las implicaciones económicas, salariales y laborales que esto conlleva. Por este motivo, hay gobiernos que han propuesto la salida del tabaco del IPC, lo cual -por sus múltiples repercusiones- es un tema polémico.

Otro potencial inconveniente de un gran incremento en el precio del tabaco es el aumento del contrabando. Este riesgo será minimizado con la reciente adopción de medidas encaminadas a eliminar el privilegio de la industria tabaquera por el que no necesitaba incluir el número de serie en sus productos, lo cual hacía que fuera la principal beneficiaria –y la principal responsable- del contrabando de tabaco (motivo por el cual algunas compañías han sido ya condenadas por los tribunales europeos).

El incremento en los impuestos del tabaco tiene el inconveniente de ser una medida altamente regresiva; es decir, afecta mucho más a las personas económicamente más desfavorecidas. Esto es indudable, pero no debe ser ningún obstáculo para su aplicación, ya que si en relación con este tema hay algo en la sociedad occidental que es altamente regresivo, es precisamente el consumo de tabaco.

B. RESTRICCIÓN DE LA PROMOCIÓN

El segundo factor que más repercute en la reducción del consumo es la restricción de la promoción y la publicidad, tanto directa como indirecta. La anterior directora de la OMS, Gro Harlem Brundtland, ha señalado que “el tabaquismo es una pandemia que se transmite a través de la publicidad y de las campañas promocionales a las que la industria del sector dedica cada año millones de dólares”.

Al igual que el incremento de precios, la restricción de la publicidad afecta fundamental –aunque no exclusivamente- a quienes no consumen aún. Es decir, tiene un carácter primariamente preventivo. Pero además, también afecta a aquellos consumidores con una dependencia menos instaurada y evita las posibles recaídas en aquellas personas que están intentando dejarlo.

Los objetivos de la publicidad del tabaco no son diferentes a los de cualquier otra publicidad: aumentar la aceptación social del producto e incrementar las ventas, dirigiéndose para ello a los estratos de población que consideran más idóneos. El análisis de las características internas y externas de las campañas publicitarias y de promoción muestra como la mayor parte de ellas va dirigida a un público infanto-juvenil. En la actualidad este hecho está fuera de toda duda razonable, y se ve corroborado por los documentos internos de la industria (que han debido ser presentados a los jueces), por el tipo de regalos que se hacen en las promociones, por las ideas y valores más frecuentemente utilizados en los anuncios, por los soportes materiales donde van éstos (revistas juveniles, vallas frente a los colegios) y, sobre todo, por el hecho de que en las sociedades desarrolladas está comprobado que si no se es fumador diario a los 18 años, es muy difícil que se llegue a ser fumador regular.

Por publicidad o promoción del tabaco se entiende tanto la promoción directa mediante anuncios como otras modalidades indirectas como:

1) el patrocinio de eventos deportivos, culturales y sociales (como carreras de Fórmula 1, concursos de belleza o conciertos). Estos acontecimientos suelen ser seguidos masivamente por los jóvenes y su utilización sirve para eludir las restricciones de la publicidad directa.

2) el obsequio directo bien sea del producto o de prendas y accesorios que muestren la marca. Los estudios muestran que los niños que llevan artículos de promoción de tabaco tienen más posibilidades de convertirse en fumadores en la adolescencia; por otra parte, estas prendas y accesorios son siempre externas y visibles, constituyendo una forma gratuita de promoción.

3) el product placement en películas y actividades similares. Como se ha señalado en el editorial el análisis de las películas comerciales de los últimos años muestra que en ellas cada vez se observa: a) mayor presencia de consumo de tabaco; b) mayor número de estrellas que aparecen fumando en fotos de la vida real (independientemente de que fumen o no); c) se identifican más las marcas; d) las escenas donde se fuma son más intensas y con más presencia en la película; e) las escenas donde aparece consumo de tabaco se identifican más con situaciones de rebeldía y otros valores juveniles; f) también se han incrementado las referencias verbales positivas al consumo de tabaco. Esto se ve también en las películas de dibujos animados e infantiles. Evidentemente no es casual y la OMS se muestra preocupada porque no deja de ser un tipo de publicidad dirigida a eludir las restricciones existentes.

4) la utilización indirecta de la marca con otros productos, como ropa y complementos (bolsas de viaje, gafas de sol, colonias,...)

La restricción de la publicidad es una estrategia de salud pública que, según un informe del Banco Mundial, funciona si es integral y cubre todos los medios. La OMS considera que la publicidad debe ser restringida, además de por ser una herramienta de salud, porque la publicidad del tabaco reúne todas las características para ser considerada una publicidad ilícita, ya que atenta al derecho a la salud, es casi siempre engañosa y frecuentemente utiliza recursos subliminales, estando además dirigida casi exclusivamente a los menores de edad.

Restringir la publicidad no es restringir el derecho a la información. De hecho, más que con información, publicidad tiene que ver con persuasión . La razón fundamental de la Unión Europea y de todos los países del mundo firmantes del Convenio Marco de Control del Tabaquismo (2003) para restringir la publicidad es que con ella se pretende defender a los más débiles y desprotegidos de la presión de los poderosos, de aquellos que con la excusa de libertad de información simplemente pretenden defender sus intereses económicos. Comparado con los países de nuestro entorno, España no se ha caracterizado por intentar controlar las tácticas predatorias de la industria tabaquera (figura 4).

Figura 4. Control de la publicidad del tabaco en los países de la Unión Europea (datos de 2001)

C. RESTRICCIÓN DEL CONSUMO EN LOS LUGARES DE TRABAJO

La restricción del consumo en los lugares públicos y, en concreto, en los lugares de trabajo es otra de las medidas eficaces para disminuir la prevalencia de tabaquismo en una población. Su eficacia viene determinada porque sirve para desnormalizar la conducta, para hacerla menos normal y menos aceptable en unas circunstancias dadas. Al igual que las medidas anteriormente citadas afecta fundamentalmente a aquellas personas con una dependencia menos instaurada.

Si bien la restricción del consumo en los lugares públicos ocasiona que muchos fumadores se replanteen su consumo y lo intenten dejar, la razón fundamental para su implantación es la creación de espacios sin humo, de ambientes no contaminados por el humo del tabaco ambiental. Los no fumadores (y el resto de los fumadores) tienen el derecho a proteger su salud evitando el principal, y más tóxico, contaminante interior; derecho que las autoridades tienen la obligación de defender.

Adicionalmente, las restricciones en las circunstancias de consumo ayudan a los fumadores a adquirir un cierto control sobre su dependencia: en todas las adicciones es más fácil abandonar el consumo de una sustancia si anteriormente se habían prefijado -dentro de unos límites- cuándo se podía consumir y cuándo no (madres que no fuman en presencia de sus hijos, personas que no fuman en sus vehículos, por ejemplo).

La implantación de ambientes de trabajo libres de humo debe ser realizada teniendo en cuenta las opiniones de los trabajadores y de sus representantes. La experiencia muestra que no es conveniente tratar de implantarlas meramente por ley o por una orden superior, ya que pueden afectar a lo que se consideran derechos adquiridos, dando lugar a conflictos que podrían no haberse planteado o podrían haberse resuelto más adecuadamente de otra manera.

D. TRATAMIENTO DE LOS FUMADORES

Tratar a los fumadores también reduce, evidentemente, la prevalencia de tabaquismo en la población. Aunque su impacto en cuanto a prevalencia, a nivel poblacional es menor que las tres medidas anteriormente citadas, es la medida más eficaz para reducir la morbi-mortalidad derivada del tabaco a corto y medio plazo. Como muestra en el esquema simplificado de la figura 5, el impacto del incremento de precios, la restricción de la publicidad y otras medidas preventivas sobre la morbi-mortalidad en los siguientes 20-30 años es muy reducido si no se acompaña de medidas encaminadas directamente a ayudar a los fumadores a dejar su dependencia; su eficacia es enorme cuando se consideran los efectos a partir de una generación.

Figura 5. Patrones proyectados de mortalidad según el curso actual y según se realicen sólo actividades preventivas o preventivas y de tratamiento

Todo el resto de medidas, además de prevenir, sirven para aumentar inespecíficamente la motivación y el apoyo para dejar de fumar. Este apoyo inespecífico puede ser suficiente para que algunas personas, por si solas o con un mínimo de ayuda (como puede ser un breve consejo sanitario), puedan dejar de fumar. Sin embargo, habrá otras personas que quieran dejar de fumar para quienes resulte imprescindible una ayuda más específica, la derivada del tratamiento de su dependencia. Ahora que existen tratamientos eficaces del tabaquismo, es el sistema sanitario quien debe ofertar la ayuda necesaria a estas personas, y es misión de los diversos profesionales de la salud el poder ofrecerla.