En nuestro medio –en los países industrializados- el consumo de tabaco es la princi­pal causa de morbilidad y mortali­dad preveni­ble; a él se le atribuyen un 15-20% del total de muertes.

La tasa general de morta­li­dad de los fumadores de un paquete de cigarrillos diario es entre un 70% y un 100% más alta que la de los no fumado­res. Este exceso de mortali­dad se correla­ciona con el número de cigarrillos, los años del hábito y la profundi­dad de la inhalación.

Dejar de fumar disminuye este riesgo: esta disminución se observa ya desde el primer año; unos diez años después del cese, la tasa de mortali­dad de ex-fumadores y de no-fumado­res es similar.

PATOLOGÍA DERIVADA DEL CONSUMO DE TABACO

El consumo regular de tabaco, independientemente de que el consumidor sea dependiente o no, es de suyo un factor de riesgo cara a la salud, y como tal debe ser considerado por los profesionales sanitarios. La presencia de dependencia no agrava la toxicidad; simplemente dificulta más el abandono del consumo. La siguiente lista muestra una relación de trastornos estadísticamente asociados con el consumo de tabaco, separando aquellos en los que hay una relación causal clara.

Enfermedades asociadas con el consumo de tabaco

Enfermedades para las que se ha establecido firmemente una asociación causal directa y en las cuales fumar es el principal factor responsable del exceso de mortalidad:

• Cáncer de pulmón
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (incluido enfisema)
• Enfermedad vascular periférica
• Cáncer de laringe
• Cáncer de la cavidad oral (faringe)
• Cáncer de esófago

 

Enfermedades para las que se ha establecido firmemente una asociación causal directa y en las cuales fumar es uno de los factores responsables del exceso de mortalidad:

• Accidente cerebro-vascular
• Enfermedad coronaria
• Cáncer de vejiga
• Cáncer de riñón
• Cáncer de pa´ncreas
• Aneurisma aórtico
• Mortalidad perinatal

Enfermedades en las que epidemiológicamente se observa un mayor riesgo , pero en las que la naturaleza exacta de la asociación no está establecida:

• Cáncer de cuello uterino
• Cáncer de estómago
• Úlcera gástrica y duodenal
• Pneumonía
• Cáncer de hígado
• Síndrome de muerte súbita del lactante
• Depresión

 

Enfermedades en las que se observa un exceso de mortalidad en fumadores, pero en las que la asociación se atribuye a factores de confusión:

• Alcoholismo
• Cirrosis hepática
• Envenenamiento
• Suicidio

 

Enfermedades en los que los fumadores tienen menores tasas de mortalidad que los no fumadores:

• Cáncer de endometrio
• Enfermedad de Parkinson
• Colitis ulcerosa

Cada vez existe una mayor evidencia de la asociación existente entre tabaquismo y patología psiquiátrica (figura 1). Esto es particularmente evidente en el caso de la depresión, de otras conductas adictivas, de la esquizofrenia y de algunos trastornos de ansiedad.

Figura 1. Riesgo relativo de padecer diversos trastornes psiquiátricos siendo fumador

La mayor parte de los fumadores temen especialmente al cáncer de pulmón. Aunque este cáncer contribuye notable­mente a la mortalidad del tabaco, no es él el responsable del mayor número de muertes atribuibles al tabaquismo, sino que lo son las enfermedades cardiovasculares, las cuales, sin embargo, no suelen ser tan temidas.

En líneas generales, aunque con variaciones geográficas, las muertes atribuibles al consumo de tabaco pueden esquemáticamente dividirse en: un 40% son producidas por las enfermedades cardio-vasculares; un 20%, por el cáncer de pulmón y un 5% por otros cánceres; un 25% por las enfermedades pulmonares (sobre todo EPOC), y el 10% restante por otras causas, accidentes o enfermedades.

Entre las enfermedades cardiovasculares asociadas con el consumo de tabaco se encuentran: 1) la cardiopatía isquémica: los fumadores tienen aproximadamente el doble de probabilidades de padecer cardiopatía isquémica que los no fumadores. El 30% por ciento de las muertes por enfermedad coronaria se atribuyen al tabaco; 2) la enfermedad cerebrovascular: el riesgo de los fumadores de padecer estos procesos es un 50% mayor. En el caso de los hipertensos el riesgo es un 1000% mayor; 3) la enfermedad arterial periférica, fruto de la arteriosclerosis de las zonas más distales del organismo (figura 2 y tabla II).

Figura 2. Riesgo relativo de accidentes coronarios agudos en fumadores según edad

Tabla II. Enfermedades cardiovasculares causadas por el tabaquismo

La figura 3 muestra el tradicional esquema de Kannel, del estudio Framingham, sobre la sinergia de los factores de riesgo cardiovasculares.

Figura 3. Esquema de Kannel sobre la potenciación de los principales factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular

Figura 4. Riesgo relativo de mortalidad por cáncer en fumadores

Un gran número de enfermedades tumorales están asociadas con el tabaquismo (figuras 4 y 5).

Figura 5. Porcentaje de la mortalidad por diversos cánceres atribuible al tabaquismo

En muchos casos el tabaco es la causa; en otros sólo se sabe que estos cánceres son más frecuentes en fumadores, aunque no sabe por qué. Los más importantes de estos cánceres son los de: 1) pulmón, 2) laringe, 3) labio, boca y faringe, 4) esófago y estómago, 5) riñón y vejiga, y 6) otros.

Figura 6. Mortalidad por EPOC en función del consumo diario de cigarrillos

Aunque no son tan temidas, las enfermedades respiratorias no tumorales ocasionan una gran mortalidad y, sobre todo, un gran deterioro en la calidad de vida del paciente. Entre ellas destacan la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la enfermedad respiratoria inespecífica crónica y la hiperreactividad bronquial (figura 6).

Existen también otras enfermedades que se relacionan directamente con el consumo de tabaco, o que son agravadas por el tabaco, por lo que su consumo está especialmente contraindicado en ellas. Entre éstas se encuentran la úlcera gastro-duodenal, la osteoporosis, la diabetes, enfermedad oral y periodontal y otras, como el déficit de a 1-antitripsina.

PATOLOGÍA EN LA MUJER

El tabaco afecta a ambos sexos de manera parecida. Los cigarrillos presentan en las mujeres similares relaciones dosis-respuesta que en los varones; por ello, las mujeres que fumen de forma análoga a los varones experimentarán tasas de mortalidad similares a éstos. En el caso de las mujeres fumar representa no sólo estar expuesta a las mismas enfermedades que el varón, sino que además conlleva patologías adicionales específicas de género, así como alteraciones propias en su función reproductora.

A. PATOLOGÍA NO ESPECÍFICA DE GÉNERO

Al igual que en los varones, fumar ocasiona problemas a nivel cardiovascular (infarto de miocardio, accidente cerebro-vascular,...), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y diversos cánceres (pulmón, vejiga, laringe,…). En un estudio europeo de mortalidad femenina atribuible al tabaco de mujeres se observó que: un 41% de muertes se debían a enfermedades cardiovasculares; el 21% a cáncer de pulmón; el 18% a EPOC; el 11% a otras causas; el 6% a otros cánceres; y el 3% a otras enfermedades.

Estos datos muestran claramente que la mortalidad femenina por tabaco no se deriva fundamental o primariamente de patologías específicas de género, sino todo lo contrario. En diversos países el cáncer de pulmón ya ha superado al cáncer de mama como primera causa de muerte por cáncer en las mujeres. En Estados Unidos la tasa de cáncer de pulmón se ha multiplicado por siete en los últimos años, mientras que en España apenas ha aumentado todavía, aunque se está empezando a apreciar el incremento. Por otro lado, en los últimos la morbimortalidad femenina por enfermedades cardio- y cerebro-vasculares atribuibles al tabaco se ha incrementado notablemente en las sociedades occidentales; este incremento es mayor si la conducta de fumar se asocia con el consumo de anticonceptivos orales, especialmente los de alto contenido estrogénico.

B. PATOLOGÍA ESPECÍFICA DE GÉNERO

El tabaquismo puede también ocasionar diversas patologías género-específicas (patología del tracto genital y en la reproducción), así como afectar diferentemente a mujeres y varones en otros aspectos (osteoporosis, tabaquismo pasivo).

Problemas en la menstruación. En fumadoras la regla es más irregular y es más frecuente la presencia de dismenorrea. Debido probablemente al efecto antiestrogénico del tabaco, la menopausia está adelantada 2-3 años en las fumadoras, lo que agrava el riesgo de osteoporosis.

Cánceres específicos de género . Las fumadoras presentan doble riesgo relativo de desarrollar cáncer de cérvix. Por el contrario, probablemente por la propia acción antiestrogénica, tienen un 30% menos de probabilidades de padecer cáncer de endometrio.

Osteoporosis y densidad ósea . Las mujeres fumadoras presentan más problemas de osteoporosis y, en consecuencia, un mayor porcentaje de fracturas, lo cual afecta notablemente a la calidad de vida y al grado de invalidez, que es mayor en las fumadoras. El problema es especialmente relevante tras la menopausia, donde una reducción en la densidad ósea de un 10% incrementa el riesgo de fractura 1,5-2 veces, y una reducción del 20%, 3-4 veces.

Efectos estéticos . La halitosis y las manchas en los dedos y en los dientes, aunque no son efectos específicos de género, preocupan más a las mujeres. El consumo de tabaco es la segunda causa de arrugas en las mujeres; también da a la piel un aspecto mucho más apagado, disminuyendo además la acción de los productos cosméticos.

Problemas en la reproducción: generales. 1) Aumenta la infertilidad, sobre todo la de origen tubárico, por sufrir las fumadoras más infecciones en los órganos reproductores; la concepción se retrasa de media unos pocos meses; el problema se presenta en quienes están en el límite de la fecundidad, que tienen tres veces más probabilidades de tardar más de un año en quedarse embarazadas. 2) Existe un mayor riesgo de embarazo ectópico, mayor riesgo de aborto y parto pretérmino (O.R. 1´4). 3) También existe un mayor riesgo de placenta previa (O.R. 1´5), desprendimiento prematuro de la placenta y un descenso del peso placentario; el riesgo de placenta previa es dosis-dependiente.

Problemas en la reproducción: bajo peso . Lo más destacable, cara a las consecuencias de morbimortalidad perinatal y postnatal que ocasiona el tabaco, es la reducción en el peso del recién nacido, que viene a ser de unos 150- 200 gramos . Es una reducción en el peso, sin retraso en la madurez; su riesgo de aparición desaparece si la madre renuncia al tabaco en el primer trimestre de la gestación.

Figura 7. Disminución en el peso al nacer según el número de cigarrillos fumados durante el embarazo

Figura 8. Porcentaje de niños con bajo peso (< 2500 g ) según el número de cigarrillos fumados durante el embarazo

Tabaquismo pasivo en el niño: Síndrome de Muerte Súbita del Lactante. El hecho que la madre fume durante el embarazo aumenta un 50% las probabilidades de que el niño desarrolle el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante. Este riesgo se incrementa si después del parto la madre sigue siendo fumadora. En este último caso influye también que el padre sea fumador, pero es mayor la influencia de la madre, probablemente porque los niños pequeños siguen pasando más tiempo con sus madres. Por este último motivo, los efectos en niños pequeños que se derivan de la exposición al humo de tabaco ambiental (como aumento de otitis, infecciones respiratorias, crisis asmáticas y absentismo escolar) son también mayores cuando la madre es fumadora.